Felt markert med stjerne (*) må fylles ut.
 

4 siffer
Nummeret vi kan nå deg på
Skriv hvor mye du ønsker å låne her
Skriv den totale årsinntekten din her
Skriv den totale gjelden du har, inkludert usikret gjeld og studielån her
Skriv tilleggsinformasjon her